Ipofisi 


Cos'è
L’ipofisi è la formazione più importante del corpo umano; la sua funzione è quella di regolare, dirigere, il funzionamento delle altre ghiandole dell’organismo.

E’ di dimensioni molto piccole ed è situata in una parte del cranio, chiamata sella turcica, che si trova poco dietro la radice del naso. E’ suddivisa in due parti: la porzione anteriore (adenoipofisi) è quella con il compito di regolare la funzione della altre ghiandole; la porzione posteriore (neuroipofisi) è fondamentale per mantenere un corretto equilibrio dei liquidi nell’organismo.

L’ipofisi svolge la sua funzione attraverso la formazione (secrezione) di ormoni che, a loro volta, stimolano le altre ghiandole; il corpo manda all’ipofisi messaggi che "informano" la ghiandola sul livello degli ormoni nel sangue; in base a queste informazioni l’ipofisi secerne la corretta quantità di ormoni stimolanti (tropine ipofisarie). Quando una ghiandola comincia a funzionare meno (per esempio, la tiroide forma minori quantità di ormoni) l’ipofisi aumenta la secrezione di ormone stimolante quella ghiandola (nel nostro esempio il TSH ) nel tentativo di riequilibrare lo stato ormonale; il contrario avviene quando una ghiandola funziona più del normale (ciò spiega perché nell’ipertirodismo troviamo bassi valori di TSH e il contrario avviene nell’ipotiroidismo).

Ormoni specifici
Possiamo immaginare che le cellule dell’ipofisi siano raccolte in gruppi, non chiaramente separabili l’uno dall’altro, ma con la capacità di formare tropine diverse per ogni gruppo cellulare.

Gli ormoni formati sono:
PRL (prolattina) , che stimola la secrezione di latte dopo il parto.
GH (Growth Hormone), stimola la crescita nei bambini e mantiene la sensazione di benessere negli adulti.
ACTH (AdrenoCorticotrophic Hormone), che stimola le ghiandole surrenaliche a formare la giusta quantità di cortisolo.
LH ed FSH (Luteinizing Hormone e Follicle-Stimulating Hormone) che regolano la funzione delle ovaie nella donna e dei testicoli nell’uomo.
TSH (Thyroid Stimulating Hormone), che regola la funzione della tiroide.
ADH (Anti Diuretic Hormone), che è prodotto dalla neuroipofisi, mantiene la giusta quantità di liquidi nell’organismo.

Aumento, riduzione ormoni
A volte, per motivi tuttora difficili da interpretare, alcuni gruppi di cellule ipofisarie aumentano di numero e di dimensioni; come conseguenza aumenta la quantità di ormone.
prodotto da quel tipo cellulare. L’aumento delle dimensioni e del numero di un gruppo di cellule prende il nome di adenoma ipofisario; gli adenomi sono quasi costantemente neoformazioni (tumori) benigni. Distinguiamo gli adenomi ipofisari in microadenomi (quando le dimensioni non superano il centimetro di diametro) e macroadenomi (quando le dimensioni sono superiori al centimetro). Questa distinzione è importante perché i microadenomi hanno la tendenza a restare tali per sempre mentre i macroadenomi hanno la caratteristica di aumentare progressivamente di dimensioni. In quest’ultimo caso possono determinare fenomeni di compressione sui tessuti vicini. E’ evidente che l’accurata valutazione diagnostica permetterà pertanto di scegliere con tempestività la terapia più corretta.

Descrizioni delle sindromi (quadri clinici, sintomi)

PROLATTINOMA
E’ uno degli adenomi ipofisari di più frequente riscontro. Le cellule che secernono PRL aumentano la loro funzione e il risultato è un aumento dei livelli di PRL nel sangue.

I sintomi di un prolattinoma sono:
Cefalea (comune a tutti gli adenomi ipofisari).
Alterazioni del ciclo mestruale nella donna (riduzione progressiva e scomparsa delle mestruazioni), Diminuzione del desiderio sessuale e impotenza nell’uomo.
Secrezione mammaria di liquido lattescente (galattorrea).
Possono verificarsi inoltre disturbi del campo visivo, causati dalla compressione che un adenoma di diametro superiore al centimetro può determinare sul chiasma ottico; questo è un tratto dei nervi ottici posto immediatamente sopra l’ipofisi. Un adenoma che, crescendo di dimensioni, prende contatto con il chiasma ottico può determinare disturbi della vista caratterizzati dalla perdita della vista nelle zone esterne del campo visivo (emianopsia bitemporale).

La diagnosi si basa, oltre che sull’evidenza di valori plasmatici elevati di PRL, sulla dimostrazione per immagine (TAC o risonanza magnetica) di una formazione espansiva a carico dell’ipofisi.

E’ utile ricordare che parecchie sostanza medicinali possono incrementare il valore della PRL nel sangue e causare gli stessi sintomi di un adenoma ipofisario. Un’attenta raccolta dei dati anamnestici può facilmente evdenziare l’assunzione di uno di questi farmaci.

La terapia dell’iperprolattinemia è quasi sempre medica: si trovano in commercio diverse sostanze in grado di ridurre i livelli della PRL e di far quindi scomparire i sintomi da questa causati. Alcuni effetti collaterali di questi farmaci (nausea, vertigini) vengono eliminati prescrivendo all’inizio basse dosi di medicine e aumentandole poi progressivamente, fino a raggiungere la piena efficacia.

I farmaci usati sono in grado di determinare la riduzione delle dimensioni dell’adenoma, fino all’impossibilità di evidenziarlo all’esame con TAC o RMN.

ACROMEGALIA
L’eccessiva secrezione di GH nell’adulto determina il quadro clinico dell’acromegalia. L’ormone stimola la crescita degli organi bersaglio; come conseguenza dei suoi eccessivi livelli nel sangue aumentano i fenomeni di apposizione ossea ("crescita" delle ossa), caratteristicamente localizzata alle mani, ai piedi, alle ossa del cranio.

I sintomi più frequenti sono:
1. Cefalea
2. Diminuzione e perdita del desiderio sessuale (libido)
3. Modificazioni dell’aspetto causate dall’aumento delle dimensioni di mani, piedi, testa, naso, mandibola.
4. Ipertensione arteriosa
5. Difetti del campo visivo
6. Sindrome del tunnel carpale

L’acromegalia inoltre aumenta il rischio di tumori del colon; per tale motivo va eseguito lo studio del tratto digerente mediante la colonscopia, che va ripetuta periodicamente.

La terapia di elezione è chirurgica; si impone la rimozione dell’adenoma ipofisario, che può essere eseguita per via trans-naso-sfenoidale, mediante cioè l’inserzione di un microbisturi attraverso le ossa del cranio, passando per il naso. Non sempre l’intervento è in grado di rimuovere tutte le cellule che secernono GH. E’ frequente infatti che vi sia un residuo della massa e che pertanto l’ipersecrezione di GH continui. E’ possibile normalizzare i valori di ormone della crescita mediante terapia medica. A tale scopo sono state usate, nel recente passato, sostanze come la bromocriptina e, più di recente, i cosiddetti analoghi della somatostatina. Questi farmaci hanno una struttura simile alla somatostatina, che è un ormone che regola la produzione di GH, riducendone i valori. La somministrazione degli analoghi della somatostatina è in grado di bloccare l'ipersecrezione di ormone della crescita, migliorando i sintomi ad essa correlati, e di ridurre le dimensioni dell'adenoma.

Questo tipo di terapia medica può essere utilizzato in vari casi: quando l’intervento chirurgico non può essere effettuato, in attesa dell’intervento oppure quando l’operazione chirurgica non è riuscita a eliminare del tutto il tessuto adenomatoso e si evidenzia un residuo eccesso di secrezione di GH.


Diagnosi
La diagnosi di acromegalia viene confermata dal riscontro di valori di GH plasmatico superiori alla norma.

L’esecuzione di uno studio TAC o RMN confermerà la presenza e le dimensioni dell’adenoma ipofisario.

MALATTIA DI CUSHING
Questa malattia è causata da adenomi ipofisari che interessano le cellule che producono ACTH; questo ormone regola la funzione delle ghiandole surrenaliche che producono il cortisolo, un ormone importante nel determinare le risposte dell’organismo allo stress. I sintomi della malattia sono pertanto la conseguenza dell’aumento dei livelli di cortisolo nel sangue. Questo spiega perché la stessa serie di sintomi si presenta quando il cortisolo plasmatico aumenta a causa della presenza di adenomi surrenalici.

I pazienti affetti da malattia di Cushing hanno una caratteristica modificazione dell’aspetto:

la faccia è tondeggiante (faccia "a luna piena") ; vi è una distribuzione alterata del grasso corporeo, che si deposita prevalentemente intorno ai fianchi, mentre le gambe e le braccia diventano magre per la contemporanea riduzione della massa muscolare. Sull’addome , alle ascelle e al petto si formano striatura cutanee rossastre. E’ presente astenia, facile stancabilità, ipertensione; la glicemia può risultare elevata. Nelle donne le mestruazioni diventano irregolari, fino a non comparire più; negli uomini è frequente perdita della libido. E’ spesso presente alterazione del tono dell’umore, con tendenza alla depressione ma anche all’agitazione psico-motoria.

La diagnosi della malattia di Cushing è sicuramente una delle più complesse in Endocrinologia, perché frequentemente i valori ormonali non sono così chiaramente alterati da consentire un’immediata interpretazione.

E’ pertanto necessario eseguire una serie di esami di sangue in condizioni basali e dopo tests dinamici; spesso, inoltre, la TAC o la RMN non riescono a evidenziare la presenza di un adenoma ipofisario. Può essere necessario il ricorso a esami cruenti, come il dosaggio dell’ACTH sul seno petroso, che è la vena in cui scorre il sangue che proviene dall’ipofisi; questo esame viene peraltro effettuato soltanto in pochi Centri di Neuroradiologia.

La terapia della malattia di Cushing è chirurgica; la rimozione dell’adenoma ipofisario può portare a completa guarigione. E’ però possibile che la malattia, dopo l’intervento recidivi: questo avviene perché, a volte, esistono nell’ipofisi alcune gruppetti di cellule che secernono ACTH e che sono separate dall’adenoma. Questi gruppetti sono invisibili a occhio nudo e, dopo la rimozione dell’adenoma principale, possono iniziare a produrre ACTH in eccesso. In altri casi la causa della malattia è nell’ipotalamo, una zona del cervello che regola a sua volta la funzione dell’ipofisi mediante la formazione di sostanze che ne stimolano la secrezione. Dopo la rimozione dell’adenoma ipofisario può pertanto determinarsi una recidiva perché le cellule dell’ipofisi vengono ancora stimolate in eccesso.

Purtroppo non siamo in condizioni di chiarire con certezza il meccanismo alterato che causa la malattia di Cushing; per questo motivo, in una percentuale di pazienti che varia dal 15% al 35%, la recidiva della malattia rende necessario l’intervento di asportazione di entrambi i surreni. In tal modo viene eliminata la fonte di cortisolo e non è possibile una recidiva.

In questo caso sarà naturalmente necessario sostituire a vita, mediante somministrazione di farmaci, la funzione dei surreni.

Le malattie descritte in precedenza sono le più comuni tra quelle causate da un’eccessiva secrezione di ormoni ipofisari.

Esistono anche tumori dell’ipofisi in grado di secernere TSH, che stimola in eccesso la tiroide, determinando una situazione di ipertiroidismo. Essi sono rari, così come gli adenomi che secernono gonadotropine.

Alcuni adenomi ipofisari, infine, si presentano in associazione con tumori che insorgono a carico di organi che hanno in comune con l’ipofisi l’origine embrionale; sono gli adenomi che fanno parte delle sindromi MEN (Multiple Endocrine Neoplasia).

E’ importante ricordare che in parecchi casi gli adenomi non modificano soltanto la formazione di un ormone; in queste malattie si ha una situazione di multiple alterazioni ormonali (cosiddetti adenomi misti). Uno studio completo della funzione ipofisaria, eseguita con prelievi basali e durante tests dinamici, potrà definire in maniera completa le caratteristiche dell’adenoma.

E’ inoltre frequente che l’adenoma non mostri alcun eccesso di secrezione; in questo caso si parla di adenoma ipofisario non funzionante. I disturbi che esso determina sono legati alle sue dimensioni e alla compressione che esso esercita sulle struttura vicine. Inoltre l’adenoma può causare una riduzione della formazione di ormoni ipofisari, per il danneggiamento delle cellule dell’ipofisi; in questo caso si ha il quadro dell’ipopituitarismo (parziale o totale riduzione della funzione ipofisaria). Le ghiandole stimolate dall’ipofisi non funzionano più e si ha il quadro clinico dell’ipotiroidismo, dell’iposurrenalismo, dell’ipogonadismo secondari.

Anche l’adenoma ipofisario non funzionante deve essere trattato chirurgicamente; alcuni studi hanno documentato la possibilità di ridurne le dimensioni mediante la somministrazione di analoghi della somatostatina. Tale tentativo terapeutico va comunque riservato ai pazienti che non possono essere sottoposti a intervento o a quelli in attesa di trattamento.

Un approccio terapeutico non chirurgico è costituito dalla terapia radiante; sono disponibili oggi, in alcuni centri altamente specializzati, apparecchi in grado di indirizzare, con estrema precisione, fasci di radiazioni sull’adenoma. I risultati di questa terapia sono la scomparsa dell’ipersecrezione ormonale e la riduzione della massa; è necessari però che passi del tempo, tra uno e due anni, perché si possano evidenziare i vantaggi del trattamento.

La funzione dell’ipofisi può anche essere alterata dalla presenza di tumori che, sviluppandosi nelle immediate vicinanze della ghiandola, la comprimono, riducendo la secrezione degli ormoni; tra questi i più comuni sono i craniofaringiomi che, di maggiore incidenza nei bambini, possono essere riscontrati anche nell’età adulta.

La terapia di scelta è quella chirurgica.


Terapia adenomi
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